「醫生,我『溢刺酸』啦!你聽得懂臺語嗎?就是胃食道逆流啦!」

「我婆婆說開刀要看日子,她不想在七月半住院。」

「我想把香灰放在旁邊,這樣神明才會保佑我。」

走進診間,不時會聽到這樣的醫病對話,語言不通比手畫腳、開刀看時辰、寄託信仰和民俗療法,如何回應病人需求,並做出臨床決定,不僅考驗醫病溝通,也考驗醫療人員的「文化能力」(cultural competence)。

加上國際交流、跨國婚姻的頻繁往來,國人對於多元族群的生活適應、就醫服務、健康檢查等議題益發重視,如何提供符合多元族群需求的健康照護服務,也是近年醫學人文領域重視的議題。

培養文化敏感度,創造有溫度的醫療品質

「文化能力」究竟是什麼?長庚大學醫學系陳志弘副教授先以他在醫療現場的經驗舉例,「有些南部的長輩喜歡聽地下電臺,因為我在南部成長,自然對這方面的敏感度比較高,在醫病溝通時就會察覺病人用藥的潛在風險,也會拉近和病人的互動」。

長庚大學醫學系陳志弘副教授。
圖片來源/陳志弘提供

每個走進醫院的人,都有不同的生物特徵、族群背景,使用不同的語言和溝通模式,擁有各自的價值觀和宗教信仰。因此,「文化能力」的培養包含醫療人員是否具有文化敏感度,了解個案的族群文化?是否能尊重、包容並學習其他文化?是否有能力在健康照護服務中,提供跨文化的評估建議,因應不同族群就醫時的文化議題?

病人希望醫療人員給予關懷,多一些同理,而醫療人員期待病人在就醫時有基本的醫療認知或前置準備,但現實生活中的醫病合作卻不如理想中順暢無阻。陳志弘說:「所以我們希望從醫學教育的角度出發,提出跨文化議題的認知,讓醫病從相互探索到雙向合作,最後落實在醫療品質,這樣的醫療就會比較有溫度。」

陳志弘的研究透過焦點團體訪談,招募閩南、客家、外籍與高齡人士,收集受訪者的就醫經驗。他提到,「語言溝通」是許多人的共同經歷,受訪者普遍表示說母語較能貼切表達自己的健康狀況,尤其是閩南和高齡族群,多認為用臺語表達病況,總是比較「傳神」。

「國語和臺語說出來比較不一樣啦,有時候一些名詞哦,就是要說臺語啦!」

「像蕁麻疹,臺語說『起清納』,很多年輕醫生都聽不懂。」

此外,「價值與常規」也是受訪者相當在意的部分,例如閩南族群對於鬼神與看時辰特別重視,有些人希望避免在農曆七月半開刀、生產要看時辰等。也有受訪者提到,宗教信仰、傳統民俗療法作為病人與家屬心靈上的寄託,希望醫護人員予以同理尊重。

「醫生跟你說癌症只剩三個月的時間,你要不要去神明那邊求一下祈福?」

「老人家對這些比較注重,沒有讓他把香火放在旁邊,他覺得不順,就會怪罪醫生。」

訪談時,也有受訪者問道:「神明有幫我,醫學也幫我,是不是雙重效果?」原來是病人相信宗教會加乘藥效,擔心醫師開的藥太強烈。陳志弘提到,這可能就是病人每次回診都剩藥的原因,「我們要去理解背後的原因,才能找到合理的解釋,如果你不認同他的信仰,一味的指責他,很快就會把病人推到對立面」。

全人照護(Holistic Health Care)涵蓋生理、心理、社會和靈性,跨文化議題也不僅限於族群差異。
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醫病共享決策:知識、溝通與尊重

培養文化能力,認識跨文化議題的背後,還有更重要的意義。陳志弘提到,由美國提出,近年臺灣也著力推行的「醫病共享政策」(Shared Decision Making),希望以知識、溝通和尊重,推動以病人為中心的臨床醫療執行過程。

醫病共同參與,由醫師提出不同處置的實證資料,病人也提出個人的偏好和價值觀,共同達成最佳可行的治療共識。過往研究也發現,醫病共享決策能讓病人對治療有更正確的認知,的確能減少醫療支出、改善醫療滿意度。

陳志弘則提醒,採用醫病共享決策,醫療人員必須有一定的文化敏感度,願意認真探索跨文化議題,「如果沒有加上人文的溫度,共享決策還是流於實證醫學。如果我們不去關心病人比較柔性的部分,每個問題都『讓你選』就好,但你自己選擇,和你的家人選擇,難道不會有差異嗎?」

例如吞嚥困難要不要放置鼻胃管?即使醫療人員提供各種方案選項,病患也可能受限於知識、族群、信仰等因素而不知如何選擇。他的行醫經驗也發現,家族耆老往往在決策過程中扮演重要角色,甚至凌駕病患的選擇,「耆老的一句話可能會推翻所有的治療計畫,你不尊重他,就無法和他共存」。

「醫療共享決策」強調醫病雙方的意見投入,並達成治療選擇的共識。
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降低醫療風險,為 PGY做好準備

2003年的SARS,不僅是臺灣醫療的重大挫折,也讓醫學教育起了極大變化。促成「畢業後一般醫學訓練」(post-graduate year training,PGY)制度誕生的契機,也為提倡落實「全人照護」的醫學養成帶來轉折。

如今,PGY扮演醫學教育中承先啟後的階段性任務,6年的醫學系教育,加上2年的PGY訓練。PGY在這段時間精進專業,同時探索未來的專科志向,以銜接專科住院醫師訓練。

「PGY是一個很特別的階段,他們是一群從學校進到臨床,正在進行個人專業化成長的學生,而且他們有執照」 。陳志弘認為,這個階段除了專科的養成,也需要全方位的涉獵,「個人專業化的追求是永無止盡,沒有所謂的天花板,但我們要幫PGY把樓地板蓋好,如果他們跳過醫療人文、倫理、法律的面向,將來他勢必會面臨『試誤學習』」。

從過往案例發現,從掛號、候診、問診到領藥,每個環節都可能累積不愉快的就醫經驗,最後演變成醫療爭議。「有時甚至是病人回家,不滿的情緒才爆發,因為他覺得疾病沒有得到預期的處理,或對自費用藥不滿意,我相信只要在醫療場域工作的人應該都有經驗」。

所以陳志弘說,研究跨文化議題不是突發奇想,而是從「醫療風險」的角度切入。「以前講『醫療風險』,是指執行醫療前,說明有哪些風險存在,現在已經變成『風險醫療』,還沒有執行醫療就嗅得到火藥味」。

投入文化能力的探討,陳志弘希望透過發展教案與工作坊課程,協助PGY建構可預期的情境。畢竟文化能力沒有教科書,也不是把錦囊帶在身上就有辦法接招,他期待從研究發展出結構性課程,讓年輕醫師有跡可循,不至於毫無招架能力,「學生禁不起試誤學習,因為醫療不容許錯誤。引發醫療糾紛,甚至跑法院,很多好醫生大概遇到一次就萌生退意」。

陳志弘提醒,若臨床學習只專注治療「疾病」,而非治療「病人」,這樣的養成模式令人擔憂。
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發現問題,還要有解決的能力

根據陳志弘的觀察,醫學教育經過多次改革精進,醫學生在校都會修習醫學人文的相關課程,「但進到臨床就是不一樣」。學生雖然有相當的文化敏感度,但跨文化的照護能力仍較欠缺,「他知道是問題,但未必有解決的能力」。

這時,他拋出一道情境題,「如果你是醫療人員,看到家屬在燒符水給病人吃,你會怎麼做?」

一般人難免心生否定或直接制止,他說學生大概也是這樣的反應,畢竟在醫師專業權威的角色下,首重釐清問題、傳遞正確的醫學觀念,「但我也會問他們,你覺得那一小張符水的碳含量,有沒有超過你中秋節吃的烤肉?」

陳志弘沒有直接給標準答案,而是透過各種情境討論, 增加學生思考的面向。「經過文化能力的探討,學生就會比較釋懷,也比較不會直接否定病人的想法,畢竟這樣對醫病關係沒有任何幫助」。

陳志弘投入臨床教學實踐,從研究精進課程設計。
圖片來源/陳志弘提供

他提到,醫學系畢業生應具備的六大核心能力:病人照護、醫學知識、從工作中學習成長、人際關係與溝通技巧、專業素養、制度下的臨床工作。「我們再三強調,『人際關係與溝通技巧』(interpersonal  and commnication skills),是『人際關係』比較重要,不然醫生多會說,病患不信任你,這些溝通都是無效的」。

文化能力結合醫療風險,精進臨床教學實踐

在醫學教育漫長的養成過程中,陳志弘將文化能力的培養定位在PGY階段,「因為這是臨床場域觀察到的問題,自然要在臨床場域做教學實踐。我們的統計也發現,有臨床經驗的人比較有興趣參與這些課程」。

不過在工作繁忙的醫療現場,推動文化能力的教學實踐確實頗具挑戰,最主要的原因還是臨床時間緊湊,容易影響學生的參與度。陳志弘說:「像高雄長庚醫院有2,700床,一位住院醫師或PGY大概要負責10床,要他們騰出時間上課真的不容易,也很考驗臨床教師的熱情。」

接下來,他希望結合風險醫療的觀念,將文化能力的課程整合建構,並制定醫用版的文化適能量表作為評量考核。「怎麼把研究成果和過去的教學經驗反饋到課程設計,讓臨床醫師不用疲於奔命在上課,是我們接下來要繼續努力的」。

近年的疫情讓文化議題逐漸浮現,如何記取經驗與未來應用也是值得思考的課題。
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從SARS到Covid-19,PGY制度推動至今近20年,陳志弘最新的研究也顯示,接受過PGY訓練的醫師,在自我效能(self-efficacy)、自我調適能力(ability to cope with ease)和情感特質(emotional traits)等方面都有較正向積極的表現,有助於他們面對這波疫情。

陳志弘有感而發地說,疫情改變的不僅是國境往來與人際交流,也讓過去隱而未顯的文化議題逐漸浮現。除了「記疫」,如何留下這些經驗因應未來,取決於人們如何看待文化議題,究竟是避而不談,還是認真面對?這些都是值得思考的課題。

 

採訪撰稿、編輯/黃詩茹

研究來源
陳志弘(2018-2019)。風險控管,趨吉避凶──風險醫療量表發展與教學實踐。科技部專題研究計畫(一般研究計畫)。
陳志弘(2019-2020)。尊重差異-跨文化跨世代全人照護課程發展與教學成效評估。科技部專題研究計畫(一般研究計畫)。