失控的同理心？馬偕黃苓嵐談「互為主體」的醫病關係

1543年，哥白尼（Nicolaus Copernicus）發現地球不是宇宙的中心，而是地球圍繞太陽旋轉，開啟了所謂「哥白尼轉向」（Copernican revolution），也就是關係主體與客體的改變。後來，在1970年代後的醫療場域，一場醫病關係的哥白尼轉向也揭開序幕。

長期以來「以醫師為中心」的醫病關係，隨著各種病人權利法案頒布，透過法律的賦權，逐漸轉向「以病人為中心」的醫病關係。包括臺灣也在1986年頒布《醫療法》，強調以病人為中心的醫病關係建構模式。

經歷哥白尼轉向的醫病關係，真的促進了醫病間的信任與尊重嗎？醫病間的權利與義務關係真能達到平等嗎？「中心說」的醫病關係可能產生什麼樣的問題？這些都是馬偕醫學院醫學系副教授黃苓嵐近期關心的研究議題。

馬偕醫學院醫學系副教授黃苓嵐。
攝影／汪正翔

同情：我和你感同身受

近年醫療場域的「情緒勞務」、「悲憫疲憊」、「專業耗竭」等議題時有所聞，在以病人為中心的醫病關係中，不可承受之重逐漸向醫療人員傾斜。「在醫療現場，民眾對醫療人員最大的責難和質疑，就是一句『你有沒有同情心？』」，黃苓嵐說。

「同情」（sympathy）和「同理」（empathy）時常被混用。黃苓嵐點出其中的差異，「『同情』強調感同身受，也就是『共感』，我和你處於同樣的感情狀態，你痛苦，我看了也一起痛苦」。

但當醫療人員長期和病人感情同步時，很容易產生「同情疲勞」（compassion fatigue）。「醫學教育非常強調利他精神，但人無法一直利他而失去自己。一味地要求醫療人員要有同情心是很可怕的事情，而這樣的情緒勞務在護理人員身上更明顯」。

所以黃苓嵐強調，「同情是一個前提，是培養同理心的第一階段。你『願意』去覺察別人的痛苦，可是不能停在這裡，還必須轉化」。

同理：我願意「進入」你的視域

培養同理心的第二階段是「理解」，也就是「認知」到對方情緒感受的能力。以醫病關係來說，醫生必須把病人視為「真正的人」去經驗感受，而不是「知識的對象」，否則無法理解病人完整的生命。

黃苓嵐提到，同理有一個重要的因素，就是「進入」對方的狀態。唯有進入對方的狀態，才知道他為什麼這樣思考和反應。「為了『進入』，就必須『移動』，但不是『情感』的移動，而是『視角』的移動。也就是我理解你的問題，我進入你的情境，但我不陷於你的情感，這代表一種『視域（horizon）的轉換』」。

德國哲學家高達美（Gadamer）在《真理與方法》（Truth and Method）中提到「視域融合」（Fusion of horizons）。當不同視域的彼此向對方靠近，擴大自身視域，去理解對方的行為表現，進而讓雙方視域達成融合。這樣的融合也代表一種「認肯」，「我知道你的想法和感受，也接納這樣的想法和感受，所以同理心也包含一種開放性，包括和你不同的意見」。

援引哲學思考做為醫學教育的助力，黃苓嵐認為，視域融合最初來自「詮釋學」（Hermeneutics）的脈絡，事實上也很適合運用在醫學教育，尤其是人際間的理解。以醫病關係為例，醫生認知到病人的痛苦，並願意將視域從自身走向病人，「但醫生還是保有他的視域，而不會消融在病人的視域，簡單來說就是『換位思考』」。

在保有自身視域的前提下，認知病人痛苦，且避免「同情疲勞」，是醫療人員在醫病關係中的挑戰。
圖片來源／pexels

近年國際醫界積極推動的「醫病共享決策」（Shared Decision Making，SDM），基於知識、溝通與尊重，也是一種視域的拓展與融合。黃苓嵐在課堂中常以「自費爭議」為例，「從醫師的角度，有很好的實證醫學證明，病人用自費用藥的治療效果最好；但從病人的角度，他可能是經濟弱勢，沒有能力選擇自費。如果醫師的視域沒有拓展，就無法理解病人怎麼做決策」。

病人不選擇最佳方案，可能是深思熟慮的決定，也可能是基於資訊不足的判斷，「這時醫師就必須再確認，病人為什麼做出這樣的決定？如果病人擔憂的問題可以解決，他願不願意選擇其他方案？這都是醫師應該釐清的差異，轉移到病人的視域先理解他，再回到醫師的專業，一起討論和決策」。

但同理心無法在診間一夕練成，有賴醫學人文教育的長期耕耘，「所以我們要幫助學生養成這樣的態度，讓他面對病人時，知道自己的視域不代表病人的視域，就比較可以提出有意義的問題，也避免專業的獨斷」。

實踐：敘事的練習

同理心的第三階段，是化為行動的具體實踐。黃苓嵐提到，同理心的實踐很特別的是必須透過適當的表達與傳遞，讓對方感受到自己被同理，而不僅是被同情，這樣的安慰才能發酵，在醫療現場就涉及到醫病溝通。

醫病關係中的同理心三階段
繪圖／黃敬淇

長期開設「敘事、理解與溝通」課程，黃苓嵐認為「敘事醫學」有助於培養傾聽與表達的能力、開放性的理解，並根據目的和對象，調整說話的方式。敘事的練習，也是視域拓展的練習，藉由換位思考，醫學生便能體會自身行為如何影響病人，「透過情感的激發，形成意願的前提，就比較容易從同情轉化為同理」。

她的學生曾訪談一位多次中風，卻不情願配合治療的洗腎患者。這位病人明明經濟狀況不佳，妻離子散，卻總談著過去的豐功偉業。一次在治療過程中，護理師問他：「阿伯，你吃飯了嗎？你一邊做，我餵你吃。」病人在跟學生講述完這句話之後，突然泣不成聲。而黃苓嵐請學生練習去分辨，病人的眼淚代表什麼？

「人在進行敘事的過程，有『主流故事』（dominant story）和『替代故事』（alternative story）的分別」。黃苓嵐解釋，主流故事是指我們選擇講述故事時，希望讓別人怎麼樣理解我們，以及希望對方注意的焦點；替代故事則是我們不想展現，或不希望對方注意，有時甚至是連自我都沒有覺察的部分，因此我們在講述故事時會略過或弱化這些故事情節。

「主流故事就像明亮的上弦月，替代故事就像是月亮的暗面，但完整的月球是由這兩者構成的。所以，要理解病人除了去聽他說的主流故事之外，還要努力把握病人的替代故事。有時候，解決問題的關鍵常常都是在替代故事裡」。

學會如何去傾聽病人的「故事」，學生學習的不只是診治「疾病」，更是如何理解「病人」的痛苦。透過述說故事的過程，我們得以發現那些隱藏在話語背後，看似不存在，甚至病人自己都沒有察覺的想法和渴望。透過訪談病人、家屬和醫療人員，學生也有機會理解，有時問題的對立並非真的對立，只是觀點不同，「這也是視域拓展的練習。一定要有足夠的開放性，才不會陷在你看到的東西，然後做出錯誤判斷」。

當人文遇上科學，評估工具的反思

能持續「自覺」並提醒自己彼此視域的差異是實踐同理心的關鍵，這也讓黃苓嵐好奇，自小習慣大量網路資訊的「數位原生」（digital native）世代，生活中不乏社群媒體和網路遊戲，這樣的網路行為是否會影響醫學生的自我覺察與同理心表現？

在研究中，她以學生自評、同學互評和教師評量等方式進行360度評估（360-degree Evaluation）。初步的量化分析結果顯示，網路行為與同理心表現並沒有顯著關係，但在質性研究的焦點訪談中，黃苓嵐卻發現從事網路遊戲時間較長的學生，確實在自我認同、安定感的表現較差。

另外，她也發現有些學生在自評時為自己打的分數，會與同學互評以及教師評量有些落差，「也就是他的自我認知和外在行為不見得一致，可見自我覺察的能力也會影響到問卷的結果」。

相對於成長後才接觸網路資訊的「數位移民」（digital immigrant），
「數位原生」一出生便生活在數位環境。
圖片來源／pexels

由於目前學界多以問卷、量表做為測量同理心的工具，包括人際反應指數問卷（Interpersonal Reactivity Index, IRI）、傑佛森同理心問卷（Jefferson Scale of Empathy，JSE），這也讓她回頭思考，這類的測量工具是否是評估同理心的最佳方式？

黃苓嵐笑說，學哲學的人喜歡挑戰權威，也喜歡探究本質，當強調實證客觀的科學，遇上沒有標準答案的人文，反而有許多值得探索的對話空間。「問卷會讓我們看到趨勢，但它不會是最終答案」，她認為同理心從覺察、內化到實踐，是一段從認知到行動的歷程，但認知與行動之間可能存在落差，這個細微的差異需要更多的質性研究加入，才能看見更多隱微差異，讓評估更全面。

科學與人文的相遇，對研究者而言也是一種視域轉換的練習，黃苓嵐認為這樣的經驗也值得反饋在醫學人文的教學現場，「人文可能很難評估或證明，但是它會發酵。也許學生當下沒有太多感覺，三年後他進到醫療現場，或許這些觀念對他是有轉化的」。

理解真實的人，而不成為現實的人

經歷過哥白尼轉向的醫病關係，似乎還在尋找更理想的平衡點。黃苓嵐認為，「任何關係如果以某一方為中心，另一方的主體性就被取消了，這樣的關係絕對會崩毀」，而這也呼應美國心理學家保羅．布倫（Paul Bloom）所指出的「失控的同理心」和「同理心過剩」。

如果同理心像聚光燈，照亮此時此地與特定對象，吸引更多的關注，卻也會因此看不見光線之外還存在什麼。可能有些對象也深陷痛苦，但因為我們無法與他共感，而對他的痛苦視而不見，為了少數放棄多數，甚至催生惡意與暴行。

因此，黃苓嵐分享，更理想的醫病關係應該是醫病「互為主體」。具體來說，互為主體的醫病關係包括由「病」轉向「人」，醫生不僅是治療疾病，更看見人的整體。同時也由「生存」轉向「生命關懷」，不只考慮生命的長度，也關心生命的品質，這也是全人醫療照護（Holistic health care）的精神。

最後，是由病人的「權利」轉向病人的「義務」，當大眾期待醫療人員發揮同理心的同時，病人端也有可以做的事情，「權利和義務是一體的，我們不能只談病人的權利，而忽略醫療人員的權利。所以病人也要知道它的義務是什麼，例如誠實告知病情就很重要」。

「醫病關係」中的權利主體究竟是誰？
攝影／汪正翔

邁向互為主體的醫病關係，或許是另一場哥白尼轉向，能否達成還有待醫病雙方共同努力。在醫學教育的階段，無論是同理心培養、良好的醫病溝通、視域拓展，都是醫學人文（Medical humanities）的養成與實踐，黃苓嵐常鼓勵學生，「通常基本態度對了，行為通常都不會差太多！」

她也有感而發地說，進入臨床，對醫學生來說不僅是專業的挑戰，也是價值觀的考驗，「所以我們很希望在學生進入臨床前，幫他們把基礎鞏固好，尤其在這個網路世代，培養他們面對知識和處理知識的心態是更重要的」。

採訪撰稿／黃詩茹
攝影／汪正翔
編輯／馬藤萍