從《實習醫生》、《派遣女醫X》到《機智醫生生活》,這些熱門醫療劇讓我們一窺白色巨塔中的生死瞬間,也讓我們看見醫者與病患、家屬間的暖心故事與無奈人生。

每個醫療行為的背後,或多或少都牽涉到醫學倫理的議題。包括疫情期間,許多醫療先進國家也因資源窘迫,讓醫療人員面臨「該優先救誰」的掙扎難題。

臺灣自2003年後迎上國際趨勢,積極發展醫學倫理教育。2005年,高雄醫學大學人文與藝術教育中心林慧如副教授初至高醫大通識教育中心任教,便接下教學卓越計畫下「發展醫護跨專業倫理課程」的任務。就這樣,當哲學家走進了醫療現場,林慧如踏上她的醫療人文拓荒之旅。

高雄醫學大學人文與藝術教育中心林慧如副教授。
攝影/陳顯讓

如何說一個醫療的好故事?

實際與第一線接觸,林慧如發現臨床其實有許多倫理需求,「但學醫的人和學倫理的人很難湊在一起」,背後正反應長期以來「科學」與「人文」漸行漸遠的現象。

林慧如說,在科學光譜上,醫學顯然是更靠近科學的一端。而醫學教育中,專業知識與技術往往是重中之重,既是國考項目,也是醫療競爭力之所在。「問題是,醫學不是純粹的科學,它服務的對象是『人』,行醫過程一定會有醫病溝通的需求」。

在這樣的狀況下,會發生什麼問題呢?她觀察到,遇到特殊或複雜的狀況,需要醫病溝通時,可能會找社工師、心理師,「往下一個單位送、交給其他專業處理」,專業分工精細也讓類似的情況更加明顯。

當專業各自走向窄門,醫學人文學者看好「敘事學」接合人文社會與醫學教育的潛力,期待透過「敘事醫學」(narrative medicine),增進醫病溝通與同理,提升醫者的感知與覺察。

國際醫學人文學者期待透過敘事能力的訓練,提升臨床的感知與覺察。
圖片來源/Unsplash

「敘事」與「醫學」的相遇,在90年代後的醫學人文教育界引發風潮;透過影視、文學、圖像,說一個醫療的好故事,都是敘事醫學的呈現。

林慧如提到,說故事、聽故事,用敘事的方式思考、理解、表達,是人類的本能與日常經驗,這樣的能力在醫療現場也同樣重要。「醫師問診,要知道病人的『主訴』(chief complaint);醫療團隊交班,會依靠病歷紀錄;遇到困難的案例或決定,會有案例討論會、家庭會議」,整個行醫的過程都伴隨語言和文字的溝通媒介。

曾有醫學生和她分享,「實習最重要的工作,是把病人阿伯用臺語說的事情,翻譯成英文,然後『塞』到病歷格式裡」。林慧如感慨地說,其實敘事就是最基本的溝通能力,透過故事的敘說、傾聽、閱讀與書寫,對臨床經驗的倫理感受、判讀與回應的能力都有幫助。

「如果沒有人提醒醫學生這件事的重要性,他們很快就往專業化的方向去了。以後聽到病人的話,他們會『翻譯』得越來越快,那些內容就不會呈現在病歷中」。

寫下醫者初心,聽見實習醫「聲」

用敘事的方式思考,聽來抽象,究竟該怎麼教呢?

林慧如說,先從「模仿」開始,「從經典作品著手,讓學生去閱讀、去想像」。她提到,國外很早就有「醫學與文學」的課程,透過閱讀文學作品,感受深刻的人性描寫,從中培養想像力、同理心、道德感和倫理感知。

但每個人的閱讀口味不同,而西方作品的思維模式與文化脈絡,對臺灣讀者來說,總是隔了一層紗,「所以我們這幾年一直在思考,能不能把臺灣本土的敘事醫學整理出來,讓學生不用憑空揣摩,讀同行、前輩的臨床故事,總是更有共鳴」。

林慧如等人近年編輯出版的醫學倫理故事集。
攝影/陳顯讓

走進林慧如的醫學倫理課,臺下坐的是醫學系五年級,剛進醫院實習的學生。他們要在學期末寫下實習過程中印象深刻的一則故事,和同學交換閱讀評論。

學生用略顯青澀的文字,寫下師長如何行醫、病痛背後的脆弱與堅強,也寫下內心的掙扎與疑惑:「我似乎還沒準備好要無條件地付出一切,不敢保證是否能有尊嚴憑自己的專業執行醫療」、「醫師的專業不就是救人,如果我救不了病人,是不是就辜負了他們對我的信賴?」

學期尾聲的分享,林慧如形容像是一次「高峰經驗」,「認真投入的同學會很感動,也有人真情流露而哽咽」。這些故事也由林慧如等人彙集成《白色倒影》、《藍色簾子》、《實習醫聲》等書。透過實作,醫學倫理不再是課本中的原則與議題,即使沒有標準答案,卻是親身經歷的所見所思。

林慧如提到,書寫本身就是一種模仿的創造,把尚未被述說的事情化為故事,「將散落的親身經驗,安排故事線,描述場景,刻劃人物,突顯角色間的價值衝突,需要很多想像力和創造力,其實是滿困難的」。

過程中,她也觀察到新世代的讀寫習慣,「你會發現學生可以說,但行諸文字就很殘破」。因此互評作品也是練習,閱讀他人的文字,注入想像力,還原現場,判斷內容的合理性,然後形成心證。

練習沉浸式的閱讀,也是培養學生對文本的耐心,「有些學生習慣看完開頭和結論,就開始『找答案』。如果文本比較曲折迂迴,他們會覺得作者很矛盾,尤其學醫的人很不能忍受沒有標準答案」,林慧如笑說。

偏偏醫療現場的倫理問題,時常沒有標準答案。

她翻出《臨床生命倫理學》、Principles of Biomedical Ethics等聖經級的著作,這些書是許多醫者學習醫學倫理的起點。尊重自主、不傷害、行善、正義,更是人人皆知的四原則。

攝影/陳顯讓

「但光從原則去看,沒有辦法解決事情,倫理很容易變成『推論工具』,倫理討論會變成『解題』的過程。看哪個原則在這個案例中比較優位,依據哪個原則處置比較不會觸法」。林慧如提醒,倫理並非只發生在兩難的時刻,而是在行醫過程中更細微的存在,如果把倫理原則視為推論工具,會有倒果為因、套公式的風險。

跨專業,就是「知識的雙語教育」

除了敘事醫學的教學,林慧如近期也與高醫大附設醫院臨床教育訓練部合作,帶領各職類的臨床教師,發展敘事醫學教案。「每個職類都有自己的困境,都有各自的經典問題,他們需要『長』出自己的教案,才能教學」。

林慧如說,醫學倫理必須因地制宜,無法憑空想像預設,她的功能就是陪伴臨床教師一起發現問題,「各科血淋淋的教訓都值得被保留下來,後面的人就不會重複在這裡摔跤」。幾個學期下來,她更確認方向是對的,臨床教師親手完成教案後,對敘事醫學的基本能力也更有信心。

尤其在醫學倫理的領域,林慧如認為「醫學」與「人文學」兩種專業都必須學習彼此的語言,「跨專業素養其實是一種『知識的雙語教育』」。

她以高雄榮總的醫學倫理讀書會為例,除了醫療團隊,還有倫理教師、律師、檢察官、醫藥記者等,在臨床繁忙的醫院,卻能持續運作十多年。「因為跨專業的東西沒有其他場合可以學,尤其非醫學專業的人很難有機會接觸臨床」。

透過實際的案例討論,團隊運作的整體性與差異性,才得以浮現。林慧如說:「同一位病人,不同職類的人可能看到完全不同的事情,甚至互相誤解,透過完整的討論,才能慢慢看出拼圖的全貌」。她也期待在醫學生養成的過程中,循序漸進導入類似的跨專業討論。

臨床經驗需要長年累積,醫療人文教育也非一蹴可成,她以河川形容,「不是上游做好就好,一路上都要幫他們疏通,不然就會堵在某個地方過不去」。

脫下白袍,那些放不下的病人

這些年下來,林慧如也看見有些學生,因此重新確認對文學的熱愛,或者透過書寫,自我療癒。

「有些學生會因此認出自己的某些特質,他們會發現即使課業壓力再大,也需要一塊心靈淨土,會有一種不能擱置的需求,必須去寫、去滿足,我們應該好好呵護這些珍貴的種子」。

也因為如此,她相信推廣醫學人文,不只是為了病人,也是為了醫者。

有人說,醫院就像是吸附痛苦的大磁鐵,「每個人在執業過程中,多多少少都是傷痕累累」。脫下白袍後,總會有些懸念,總會有些忘不掉的場景,「第一個自己照顧的病人過世了,通常是忘不掉的。不太可能看著他人的痛苦,無能為力,又無動於衷,所以每個人都應該在這方面有所準備,找到消化的方法」。

攝影/陳顯讓

林慧如提醒,醫療是培養成本、風險與耗損率都很高的職業,「國外研究也指出,從事這樣高壓的職業,容易有藥物、酒精濫用,甚至自殺的問題」。她認為,如果教育機構中有類似的支持團體,不僅能照顧醫者的身心,對醫療衛生體系也是一股穩定的力量。「更本質上,我們要讓醫者覺得自己是被照顧的,是well-being,他們才能去照顧病人」。

當哲學家走進醫療現場,林慧如說其實當初很猶豫應該繼續做哲學研究,還是踏進陌生的醫療人文領域。一路摸索至今,她笑說:「一頭栽進去也需要一些勇氣,但如果前面沒有人先走出一條路,後面的人就不知道這條路會走到哪裡。」

 

採訪撰稿/黃詩茹
攝影/陳顯讓
編輯/黃詩茹

研究來源
林慧如(2011-2012)。發展醫護跨專業倫理課程以提昇臨床倫理教學成效之研究。科技部專題研究計畫(新進人員研究計畫)。
林慧如(2012-2013)。醫護跨專業倫理PBL課程的發展提升—跨專業倫理教師教學困境與能力需求之研究。科技部專題研究計畫(一般研究計畫)。
林慧如(2013-2014)。敘事學於醫學倫理教育的應用—核心內容、教材發展與教學評估。科技部專題研究計畫(一般研究計畫)。
林慧如(2014-2015)。後現代敘事學於醫學倫理教育之探究——教學策略、評估方法與教材發展。科技部專題研究計畫(一般研究計畫)。
林慧如(2015-2018)。敘事醫學之深耕:困境分析、教學策略與師資培育–醫學人文長期系統性研究。科技部專題研究計畫(一般研究計畫)。