「醫生，我『溢刺酸』啦！你聽得懂臺語嗎？就是胃食道逆流啦！」

「我婆婆說開刀要看日子，她不想在七月半住院。」

「我想把香灰放在旁邊，這樣神明才會保佑我。」

走進診間，不時會聽到這樣的醫病對話，語言不通比手畫腳、開刀看時辰、寄託信仰和民俗療法，如何回應病人需求，並做出臨床決定，不僅考驗醫病溝通，也考驗醫療人員的「文化能力」（cultural competence）。

加上國際交流、跨國婚姻的頻繁往來，國人對於多元族群的生活適應、就醫服務、健康檢查等議題益發重視，如何提供符合多元族群需求的健康照護服務，也是近年醫學人文領域重視的議題。

培養文化敏感度，創造有溫度的醫療品質

「文化能力」究竟是什麼？長庚大學醫學系陳志弘副教授先以他在醫療現場的經驗舉例，「有些南部的長輩喜歡聽地下電臺，因為我在南部成長，自然對這方面的敏感度比較高，在醫病溝通時就會察覺病人用藥的潛在風險，也會拉近和病人的互動」。

長庚大學醫學系陳志弘副教授。
圖片來源／陳志弘提供

每個走進醫院的人，都有不同的生物特徵、族群背景，使用不同的語言和溝通模式，擁有各自的價值觀和宗教信仰。因此，「文化能力」的培養包含醫療人員是否具有文化敏感度，了解個案的族群文化？是否能尊重、包容並學習其他文化？是否有能力在健康照護服務中，提供跨文化的評估建議，因應不同族群就醫時的文化議題？

病人希望醫療人員給予關懷，多一些同理，而醫療人員期待病人在就醫時有基本的醫療認知或前置準備，但現實生活中的醫病合作卻不如理想中順暢無阻。陳志弘說：「所以我們希望從醫學教育的角度出發，提出跨文化議題的認知，讓醫病從相互探索到雙向合作，最後落實在醫療品質，這樣的醫療就會比較有溫度。」

陳志弘的研究透過焦點團體訪談，招募閩南、客家、外籍與高齡人士，收集受訪者的就醫經驗。他提到，「語言溝通」是許多人的共同經歷，受訪者普遍表示說母語較能貼切表達自己的健康狀況，尤其是閩南和高齡族群，多認為用臺語表達病況，總是比較「傳神」。

「國語和臺語說出來比較不一樣啦，有時候一些名詞哦，就是要說臺語啦！」

「像蕁麻疹，臺語說『起清納』，很多年輕醫生都聽不懂。」

此外，「價值與常規」也是受訪者相當在意的部分，例如閩南族群對於鬼神與看時辰特別重視，有些人希望避免在農曆七月半開刀、生產要看時辰等。也有受訪者提到，宗教信仰、傳統民俗療法作為病人與家屬心靈上的寄託，希望醫護人員予以同理尊重。

「醫生跟你說癌症只剩三個月的時間，你要不要去神明那邊求一下祈福？」

「老人家對這些比較注重，沒有讓他把香火放在旁邊，他覺得不順，就會怪罪醫生。」

訪談時，也有受訪者問道：「神明有幫我，醫學也幫我，是不是雙重效果？」原來是病人相信宗教會加乘藥效，擔心醫師開的藥太強烈。陳志弘提到，這可能就是病人每次回診都剩藥的原因，「我們要去理解背後的原因，才能找到合理的解釋，如果你不認同他的信仰，一味的指責他，很快就會把病人推到對立面」。

全人照護（Holistic Health Care）涵蓋生理、心理、社會和靈性，跨文化議題也不僅限於族群差異。
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醫病共享決策：知識、溝通與尊重

培養文化能力，認識跨文化議題的背後，還有更重要的意義。陳志弘提到，由美國提出，近年臺灣也著力推行的「醫病共享政策」（Shared Decision Making），希望以知識、溝通和尊重，推動以病人為中心的臨床醫療執行過程。

醫病共同參與，由醫師提出不同處置的實證資料，病人也提出個人的偏好和價值觀，共同達成最佳可行的治療共識。過往研究也發現，醫病共享決策能讓病人對治療有更正確的認知，的確能減少醫療支出、改善醫療滿意度。

陳志弘則提醒，採用醫病共享決策，醫療人員必須有一定的文化敏感度，願意認真探索跨文化議題，「如果沒有加上人文的溫度，共享決策還是流於實證醫學。如果我們不去關心病人比較柔性的部分，每個問題都『讓你選』就好，但你自己選擇，和你的家人選擇，難道不會有差異嗎？」

例如吞嚥困難要不要放置鼻胃管？即使醫療人員提供各種方案選項，病患也可能受限於知識、族群、信仰等因素而不知如何選擇。他的行醫經驗也發現，家族耆老往往在決策過程中扮演重要角色，甚至凌駕病患的選擇，「耆老的一句話可能會推翻所有的治療計畫，你不尊重他，就無法和他共存」。

「醫療共享決策」強調醫病雙方的意見投入，並達成治療選擇的共識。
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降低醫療風險，為 PGY做好準備

2003年的SARS，不僅是臺灣醫療的重大挫折，也讓醫學教育起了極大變化。促成「畢業後一般醫學訓練」（post-graduate year training，PGY）制度誕生的契機，也為提倡落實「全人照護」的醫學養成帶來轉折。

如今，PGY扮演醫學教育中承先啟後的階段性任務，6年的醫學系教育，加上2年的PGY訓練。PGY在這段時間精進專業，同時探索未來的專科志向，以銜接專科住院醫師訓練。

「PGY是一個很特別的階段，他們是一群從學校進到臨床，正在進行個人專業化成長的學生，而且他們有執照」 。陳志弘認為，這個階段除了專科的養成，也需要全方位的涉獵，「個人專業化的追求是永無止盡，沒有所謂的天花板，但我們要幫PGY把樓地板蓋好，如果他們跳過醫療人文、倫理、法律的面向，將來他勢必會面臨『試誤學習』」。

從過往案例發現，從掛號、候診、問診到領藥，每個環節都可能累積不愉快的就醫經驗，最後演變成醫療爭議。「有時甚至是病人回家，不滿的情緒才爆發，因為他覺得疾病沒有得到預期的處理，或對自費用藥不滿意，我相信只要在醫療場域工作的人應該都有經驗」。

所以陳志弘說，研究跨文化議題不是突發奇想，而是從「醫療風險」的角度切入。「以前講『醫療風險』，是指執行醫療前，說明有哪些風險存在，現在已經變成『風險醫療』，還沒有執行醫療就嗅得到火藥味」。

投入文化能力的探討，陳志弘希望透過發展教案與工作坊課程，協助PGY建構可預期的情境。畢竟文化能力沒有教科書，也不是把錦囊帶在身上就有辦法接招，他期待從研究發展出結構性課程，讓年輕醫師有跡可循，不至於毫無招架能力，「學生禁不起試誤學習，因為醫療不容許錯誤。引發醫療糾紛，甚至跑法院，很多好醫生大概遇到一次就萌生退意」。

陳志弘提醒，若臨床學習只專注治療「疾病」，而非治療「病人」，這樣的養成模式令人擔憂。
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發現問題，還要有解決的能力

根據陳志弘的觀察，醫學教育經過多次改革精進，醫學生在校都會修習醫學人文的相關課程，「但進到臨床就是不一樣」。學生雖然有相當的文化敏感度，但跨文化的照護能力仍較欠缺，「他知道是問題，但未必有解決的能力」。

這時，他拋出一道情境題，「如果你是醫療人員，看到家屬在燒符水給病人吃，你會怎麼做？」

一般人難免心生否定或直接制止，他說學生大概也是這樣的反應，畢竟在醫師專業權威的角色下，首重釐清問題、傳遞正確的醫學觀念，「但我也會問他們，你覺得那一小張符水的碳含量，有沒有超過你中秋節吃的烤肉？」

陳志弘沒有直接給標準答案，而是透過各種情境討論， 增加學生思考的面向。「經過文化能力的探討，學生就會比較釋懷，也比較不會直接否定病人的想法，畢竟這樣對醫病關係沒有任何幫助」。

陳志弘投入臨床教學實踐，從研究精進課程設計。
圖片來源／陳志弘提供

他提到，醫學系畢業生應具備的六大核心能力：病人照護、醫學知識、從工作中學習成長、人際關係與溝通技巧、專業素養、制度下的臨床工作。「我們再三強調，『人際關係與溝通技巧』（interpersonal  and commnication skills），是『人際關係』比較重要，不然醫生多會說，病患不信任你，這些溝通都是無效的」。

文化能力結合醫療風險，精進臨床教學實踐

在醫學教育漫長的養成過程中，陳志弘將文化能力的培養定位在PGY階段，「因為這是臨床場域觀察到的問題，自然要在臨床場域做教學實踐。我們的統計也發現，有臨床經驗的人比較有興趣參與這些課程」。

不過在工作繁忙的醫療現場，推動文化能力的教學實踐確實頗具挑戰，最主要的原因還是臨床時間緊湊，容易影響學生的參與度。陳志弘說：「像高雄長庚醫院有2,700床，一位住院醫師或PGY大概要負責10床，要他們騰出時間上課真的不容易，也很考驗臨床教師的熱情。」

接下來，他希望結合風險醫療的觀念，將文化能力的課程整合建構，並制定醫用版的文化適能量表作為評量考核。「怎麼把研究成果和過去的教學經驗反饋到課程設計，讓臨床醫師不用疲於奔命在上課，是我們接下來要繼續努力的」。

近年的疫情讓文化議題逐漸浮現，如何記取經驗與未來應用也是值得思考的課題。
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從SARS到Covid-19，PGY制度推動至今近20年，陳志弘最新的研究也顯示，接受過PGY訓練的醫師，在自我效能（self-efficacy）、自我調適能力（ability to cope with ease）和情感特質（emotional traits）等方面都有較正向積極的表現，有助於他們面對這波疫情。

陳志弘有感而發地說，疫情改變的不僅是國境往來與人際交流，也讓過去隱而未顯的文化議題逐漸浮現。除了「記疫」，如何留下這些經驗因應未來，取決於人們如何看待文化議題，究竟是避而不談，還是認真面對？這些都是值得思考的課題。

採訪撰稿、編輯／黃詩茹

研究來源
陳志弘（2018）。風險控管，趨吉避凶──風險醫療量表發展與教學實踐。科技部專題研究計畫（一般研究計畫）。
陳志弘（2019）。尊重差異－跨文化跨世代全人照護課程發展與教學成效評估。科技部專題研究計畫（一般研究計畫）。

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