從在地出發的照護想像：專訪清大林文源談《描繪照護地景》

在談論醫療制度時，我們常會想到健保、醫院、醫生與藥物。但清華大學林文源教授選擇用一個更溫柔也更具社會感知的詞——「照護地景」——來描述臺灣慢性病照護的實踐樣貌。

為什麼不是「照護制度」而是「照護地景」呢？

林文源說：「因為它不是一個靜態的制度，也不是從中央直接下令到地方就能複製推行的東西。」

林文源著作《描繪照護地景：臺灣慢性病實作的位移、重組與想像》，不僅是社會學者對醫療現場的深度描繪，更是一場從本土出發、關注在地行動者的知識實驗。
攝影／張茵惠

就像我們走進不同城市，眼前的街景、氣味與節奏都不一樣，照護的實作也各有其紋理。明明是同一個健保制度、同一套醫學訓練，落地到不同地方卻呈現出不同樣貌。

像是臺北市醫學中心林立，科技先進，資源密集；但走進臺東，照護的方式、病人的經驗，以及衛教師與社區的連結，卻是截然不同的。照護在臺灣不是單一制度能解釋的，它像是一幅地景，必須在在地的空間裡理解它的流動與變化。

三種病，一場在地照護的觀察

林文源選擇高血壓、糖尿病與慢性腎病這三種常見的慢性病作為研究主軸，背後並不只是因為它們「流行」，而是這三者在臺灣的照護歷史，呈現出非常不同的政策進展與在地實踐。

在臺灣，從1980年代開始推動量血壓運動，血壓問題初期幾乎沒有症狀，但長期會讓血管變得脆弱、加速老化，最終導致中風、心肌梗塞或腎臟衰竭的「沉默殺手」。然而，儘管高血壓因為中風的嚴重後果受到關注，是最早進行的慢性病防治之一，但反而是三者中唯一沒有發展成正式照護網的。

糖尿病照護網在臺灣發展最久，至今已超過三十年，也促成了衛教師制度的建立。慢性腎臟病的故事則更複雜。腎臟負責過濾身體的廢物，一旦功能下降，毒素會累積，最後得靠洗腎維生，而臺灣目前導致病患必須洗腎的最主要原因，就是糖尿病。從這三種慢性病的描述我們可以發現，高血壓、糖尿病、慢性腎臟病其實是三種緊密結合的「共病」，彼此息息相關，但卻演變出不全然相同的醫療預防模式與在地歷史。

高血壓、糖尿病與高血脂這三種病常常合併出現被俗稱「三高」，加上在臺灣相當受到重視的慢性腎病，也讓照護本身變得更加複雜。它們不是單一醫療模式能解決的，而是一場橫跨日常生活、飲食習慣、地方文化與政策設計的漫長協作。圖為張貼在醫療院所的宣導海報。
照片提供／林文源

這些差異，不只是制度上的巧合，而是深深反映出臺灣醫療在知識引進、專業分工與地方實作之間的拉鋸。誠如林文源強調：「我們常說臺灣是醫療後進國家，但其實很多地方早就走在前面了，只是我們不願正視自己已經走出的路。」

臺灣洗腎人口為何全球最高？不是因為「愛吃地下電臺的藥」

根據2023年臺灣腎臟醫學會《臺灣腎病年報》，臺灣洗腎盛行率繼續居於全球之冠。這項事實經常被社會輿論歸因於地下電臺賣藥、濫用成藥或愛吃中藥等刻板印象。但根據林文源的訪談與政策參與經驗，這些說法缺乏實證支持，也忽略了整體醫療體制與社會結構的影響。

他認為，真正可追溯的關鍵原因有三：首先是人口老化——腎臟本就隨年齡退化，高齡縣市的洗腎率普遍較高；第二是糖尿病盛行率增加，糖尿病患者約佔洗腎人口六成，這與臺灣都市化後的飲食與生活型態變化密切相關；第三，且最核心的，是全民健保的可近性與存活機會提升。

「過去在沒有保險的年代，腎衰竭對窮人來說幾乎等於是死亡宣告，也常發生不寬裕的家庭傾家蕩產替親人延命的人倫悲劇。」林文源提到，健保實施後，大量原本會「悄悄消失」的病患即時受到診斷、延長壽命，也讓洗腎人數急速上升，這是醫療普及帶來高存活率，加上詳盡統計的結果，而非個人行為造成。

臺灣洗腎的發生率（incident rate） 在早期其實不特別高，是後來因大規模篩檢導致被早期診斷，才提高了發生率；而盛行率（prevalence rate） 則因健保延長存活而顯著上升。這些數據背後，其實反映的是一種制度性的成功與挑戰並存。

「問題並不見得是『臺灣人真的特別愛亂吃藥』，而是『臺灣成功讓更多人發病之後還活下來了』。」林文源語重心長說：「因此，全民健保是臺灣最寶貴且最具人性光輝的制度，雖然它某程度是立基於醫師和護理人員的超時工作上，但現在身在臺灣的我們已經很難想像一個失去此一制度、沒有健康保障的社會。」

到2025年，臺灣全民健康保險已實施三十周年。
影片來源／衛生福利部中央健康保險署

專業的重組：當衛教師成為關鍵節點

在這些照護網絡中，林文源特別關注在醫療體系中，常大眾忽略的角色——衛教師。

「臺灣的醫療系統原本沒有衛教師的角色，是近二、三十年才逐步發展出來的。」他笑說：「像是我看過有病患問衛教師，吐司的邊可不可以吃？你說，醫師哪有時間回答這種問題？醫生再怎麼努力，一個人也不可能應付那麼多細節，所以衛教師的加入，能夠更加靈活的應變病患的問題。」

衛教師資格並非國家統一認證，而是由民間專業學會自行發展的培訓體系。以糖尿病衛教師為例，要取得這個資格並不簡單：首先必須具備護理師、營養師等基本醫事人員證照，接著參加專業訓練課程取得學分，再通過糖尿病衛教學會的筆試和口試，最後還要完成一定時數的臨床實習。

林文源認為，引入這樣的制度設計，展現了臺灣醫療照護面對新挑戰時的企圖心。但衛教師在職場上經常面對的是語言不同、文化經驗差異巨大的高齡病患。更別說很多病人根本不相信除了醫師以外的建議，這讓衛教師的工作充滿了易被忽視的努力與無力。

除了醫療現場的觀察外，作為一位研究者，林文源說：「我更關心的是，當我們從理論來到現場，那些所謂的『醫學標準知識』落地時，會變成什麼樣子？」他舉例這三種疾病防治的臨床指引多是從歐美翻譯改良而來，有些甚至在翻譯時就已經知道「不適用」，但有時因為政策時程緊湊，就硬是照單全收。這樣的做法忽略了臺灣在地的族群結構、飲食習慣與照護文化，反而讓制度與現場之間出現巨大斷裂。

衛教師不是醫師，也不是純粹的護理師，而是那個在診間內外，反覆、耐心與病人溝通飲食、運動和生活習慣的橋樑。
照片來源／林文源提供

知識提供可以被啟動與對話的觀看方式

「在地照護協作平臺」是不是知識落地的具體方法？

從這本書的研究，林文源指出一套已經浮現的「在地照護協作平臺」樣貌。他毫不猶豫地列出三種角色必須要在其中：社區行動者、病友組織與衛教師。林文源強調，這三種專業人士都不是「外來的專家」，而是每天都生活在照護現場、面對疾病的第一線實踐者。

但他也提醒，如果缺乏在地想像力，依照其他地方的樣貌引進這些角色，是不會有新可能的。

「我們要因地制宜，重新想像如何讓這些角色『位移』，從原本的教科書、指引或政策規定中解放出來，走向更具創造性的實作位置。因此，每一個知識、每一個制度，都是脈絡化的，它必須跟當地的經驗、資源與人相連。其他國家與地方，每一個地區的照護經驗與知識，都像是一張張攤開的地圖描繪的不同地景，而我們需要的，是藉由這些能幫我們辨認方位的坐標系統面對在地問題，而不是拿別人的地圖覆蓋本地現實，削足適履。」林文源強調，我們不能只是一再模仿世界的樣子，我們要從自己的土地裡，長出自己的做法與知識。

因此，真正重要的不是抽象出某個「放諸四海皆準」的對應表，而是讓這些在地知識能夠「可溝通、可連結」。畢竟知識的功能，不是壓迫所有地方都長得一樣，而是創造出一種空間，讓不同地方的人能彼此理解、彼此學習。

這也是《描繪照護地景》一書的重要精神，這不只是一本學術著作，它是一種慢慢講出來的、從地方土壤長出的溫柔提醒。在這裡，理論不是高懸在空中的術語，而是折進了健保卡、電梯旁的衛教海報；是社區健身教練與護理師的切身生活實感。

採訪撰文／張茵惠
編輯／張傑凱