從習以為常的健保與醫療發現「道德風險」　政大連賢明：國際交流開拓視野

創立於1954年的美國史丹佛大學行為科學高等研究中心（CASBS），校友除有多位諾貝爾獎、普立茲獎得主以及美國國家科學院士等輝煌紀錄外，更重要的是擁有獨特的研究氛圍。照片是史丹佛大學校園的中心。
圖片來源／wiki

「進入CASBS的唯一條件，就是要跟大家吃飯。這不是玩笑話，而是此中心的要旨和信念。」2017年獲選為首屆「臺灣─史丹佛人文社會科學領域人才培育計畫（Stanford-Taiwan Social Science Fellowship Program，簡稱STSS）」學員，同時也是該年度唯一一位從臺灣出發的連賢明博士，談起該中心的體驗歷歷在目：「他們認為不同領域的人才聚在一起交流，能夠觸發更多的科學發展。像是最著名的，總和了心理學與經濟學的行為經濟學派，就是從這個中心發展出來的。」

CASBS透過各種活動，包含免費午餐、看電影、講座、下午茶，還有紅酒和運動俱樂部等，創造了自然輕鬆的交誼環境，讓學者們無目的的展開對話，自然而然的交流，使智性的火花隨之迸裂綻現，甚且展開跨領域合作。在CASBS的經歷，讓連賢明拓展了不同的見解。

連賢明說：「進入CASBS的唯一條件，就是要跟大家吃飯。這不是玩笑話，而是此中心的要旨和信念。」
影片來源／” CASBS Fellowship: A Community of Scholars Like No Other”，CASBS

「例如當時川普當選美國總統時，其支持著大多是社會較低階層、並不富有的白人群眾，我疑惑的是，選舉行為大多會選擇跟自己財經生活較相似的候選人，為何生活水準低的白人會力挺富人川普呢？」與眾多學者的交流過程裡，有一位歐巴馬幕僚也在CASBS裡，他說的話讓連賢明印象深刻：「大概的意思是說，政治、選舉並非理性的行為，而是人民在尋求認同感，因此更像是感性的行為。」

「這番話對我而言，是很有啟發性的，讓我從另外的角度去思考社會問題，尤其放到公共決策來看更是如此。舉例來說，過去微軟的比爾‧蓋茲大概有十幾年的時間，蟬聯了世界首富，總資產約7、8百億。但這十年間，如特斯拉的伊隆‧馬斯克等新鉅富，資產卻能夠拉高到1、2千億，換句話說，他們財富累積的速度比2、30年前更快了。這是什麼緣故呢？」

連賢明進一步指出，傳統經濟學大多採用市場論的討論方法，也就是說，市場所帶來的結果就是最好的結果，跟政策不太有關聯。但他現在會看得更多更廣一點，也就不難發現，這些富豪階級和資產源自於政策的寬容，不再那麼單純地以為一切都是市場的結果。

CASBS令連賢明眼界大開，不再固守己身領域，更樂於跨出去與更多其他領域專才合作。「市場當然是強調最有效率的結果，但除了有效率以外，是不是也該想想看一昧追求效率會產生何種後果？像是貧富差距、階級流動的因素等等的。我並不是反對市場論述，而是想要拉大視野去看整體面，特別是副作用。就像健保，健保能夠完全放任市場經濟運作嗎？健保在2005年部分負擔調漲前後的效率有沒有什麼問題呢？」

政治大學財政學系連賢明教授多年來投入醫療經濟學研究，有深入的觀察與研究，企圖在複雜的現象裡，找出能夠活化醫療效率、盡可能不浪費醫療資源的公平之道。
攝影／陳怡瑄

「道德風險」的健保

在史丹佛大學交流期間，連賢明著重於探討醫療經濟學的「道德風險（Moral Hazard）」問題。

道德風險指一個人或實體在獲得保護或保險後，可能會採取更大的風險或更不負責任的行為，因為他們知道如果出了問題，他們會得到補償或保護。舉例來說，假如在校成績不及格的學生，可以藉由補考來使成績達標。這有可能讓一些學生變得不那麼努力學習，因為他們知道即使他們不用功，他們仍然有機會取得及格的成績。

­­連賢明指出，臺灣的全民健康保險也可能存在道德風險的問題：「我們都希望醫療能夠公平，不會因為富人、窮人的身分而有所差異，但這樣的思維，難免帶著一定程度浪費資源的風險。」當人們不需要承擔他們行為的全部後果，人可能會變得更加冒險或者不負責任，進而導致資源配置的失真和不公平性。

在健保制度下，使用者可能會發生消費過多，或使用了不必要的醫療服務兩者問題。其中的道德風險主要分為兩類：低給付的被保險，儘管會帶來較完善的危險防範措施，卻也容易讓行為人積極使用健保。另一類是醫療保險價格降低，增加了醫療需求，將導致醫療浪費。

對運動員來說，輕微的扭傷或碰撞，影響的層面非常廣，也就需要更急迫和迅速的醫療介入。但一般人的運動傷害，可能僅需要慢慢復健就足夠了。
圖片來源／pixabay

比如過去腳踝扭傷去醫院，醫生診斷後可能叫傷患回家休息，再觀察看看，不會立即拍X光片。現在照X光片之後有健保部分或全部支付，多數人便可能會選擇照X光確認傷勢程度。連賢明以此為例，探討說：「重視自身的健康是一個好事，但是真的有必要各種大小病痛都使用完整的、高規格的醫療服務嗎？」

他以另一個更有感一點的例子來討論：「美國NBA球員只要扭傷，就會立刻安排MRI（磁核造影）檢查，因為必須確定是否有結構性損傷？什麼時候能夠上場比賽？所以使用了最能快速確認的檢測。但那是職業環境負擔得起的昂貴消費。如果今天傷勢並不緊急的患者也都安排MRI，可想而知會帶給健保體制多大的損耗。」

讓醫療資源更有效地被使用

不過要如何檢視臺灣健保體制的部分負擔和補助，是否存在道德風險的問題呢？連賢明考察臺北市的決策變化和就醫人次數據，發現醫療資源確實並沒有被有效化的利用。

臺北市在1995年提出三歲以下的兒童免部分負擔補助的政策，期望透過補助部分負擔改善嬰幼兒健康。1998年更將年齡擴展至六歲以下的北市兒童。當年補助人次近200萬人次，補助金額約2.6億。10月後年限擴及六歲，補助人次立即躍增為350萬人次，金額增加至近5億，醫療費用顯著增加。甚而2002年起，內政部兒童局（現衛生福利部社會及家庭署）實施三歲以下兒童醫療補助計畫，每年約要花費18億元。

連賢明解釋道：「部分負擔的取消，當然是政府的美意，我們從實證數字來看，確實也有助於兒童醫療利用，約佔年度醫療使用的百分之八。但這也產生了另一個問題，就是家長更有誘因帶兒童去大醫院看診。當醫學中心應當更需要處理疑難重症的專科醫師，和地方診所的醫生一樣，同樣在看普通感冒，而且大排長龍，一天要看一百多人，就形成了醫療浪費，真正需要的病患反倒無法使用。」

有人或許會說：就醫數量的提升，說不定是過去無力負擔重症的醫療費用的家長，如今可以帶孩童就醫啊。

為此，連賢明點出了一個關鍵：「但是這段期間，兒童住院的需求並沒有明顯增長。換句話說，如果家長帶小孩前往大醫院是由於診所無法處理的病症問題，按理說兒童住院數也要有所變化才對，畢竟父母不會沒事讓小孩住院。就像一般人吃Buffet，大多數人都會挑最貴的食材吃，這就是人的天性，以最低的成本取得最高的利益，所以免費往往容易造成浪費。」

從這一點來看，兒童醫療補助的確有助於降低兒童就醫門檻，提高醫療利用。不過若要避免不必要的浪費，連賢明認為政府可著重於住院方面的醫療減免或補助，把資源留給真正有需要的人。

住院保險並非每個人的需求，也並非人人追求的「利益」，因此補助住院花用，反而更能夠幫助到有需要的人。
圖片來源／pixabay

讓所有人都受到同等的照顧是醫療保險的理想，不過如何用最低的成本，促進醫療資源的活化？

例如減少民眾花費大量的時間排隊掛號的問題，連賢明點出政策上需要更有彈性：「更好的方法是『分治』。如果能夠將門診分成收費較高的門診以及一般健保門診，既照顧到窮苦人，而經濟寬裕的人同樣能夠得到他想要的醫療服務。如此亦能分流醫學中心的排隊人潮，醫生能夠有效地看診，並且從經營面來看，盈餘還可以讓醫院用更好的薪水聘請專業醫師。」

細分不同需求和經濟條件的使用者，將醫療資源有效地運用，除了減緩，甚而避免醫事人員勞動品質和健保的負擔之外，同時也可以讓使用者享受更有效化的醫療資源。

採訪撰文／沈眠
攝影／陳怡瑄
編輯／張傑凱