有沒有哪部法律允許我們放棄生命？
多數人可能會想到2000年便立法通過的《安寧緩和醫療條例》（簡稱《安寧條例》），旨在保障末期病人拒絕維生醫療的權利。然而，2019年才開始實施的《病人自主權利法》（簡稱《病主法》），則更進一步回應了民眾逐漸提高的「善終」意識。該法擴大了拒絕醫療的適用對象與臨床條件，同時提出「預立醫療決定」（Advance Directive）等機制，鼓勵及早、自主的臨終醫療規劃。
臺灣大學國家發展研究所張兆恬副教授便以《病主法》為切入點，探討法律賦予「病人自主權」的途徑，並從中反思這項權利能否再被推進為「安樂死」（euthanasia）——從「消極死亡」變成「積極死亡」的可能性？
在展開討論前，張兆恬笑著提醒：「這可不是生硬又遙遠的法律議題，而是人人都要面對的生命課題！」攝影／張家瑋
「如何」拒絕臨終醫療？
除了保障我們的「善終權」，《安寧條例》與《病主法》更是讓醫生也能不再僅遵法律得「救人到死為止」（《醫師法》第21條、《醫療法》第60條第1項）。張兆恬解釋：「《安寧條例》與《病主法》規定醫生可以不積極施予治療、放棄治療，這點非常重要！法律明文規定醫事人員依法定程序進行可以免責，使醫事人員願意執行病人的意願，來落實保護病人自主權的目的。」
為此，《病主法》採「預立醫療」機制，每一位未受監護或輔助宣告且意識清楚的成年人，都能以書面形式，指明日後若處在特定臨床條件時，將「接受」或「不接受」維持生命治療、人工營養及流體餵養等醫療照護。但在簽署「預立醫療決定書」之前，必須先和醫事人員、親屬進行「預立醫療照護諮商」（Advance Care Planning），確保意願人已充分理解各項措施與臨床條件。
內容來源／《病人自主法權利法》、預立醫療決定書。
圖表製作／馬藤萍
立法者希望預立醫療決定是你和家人、專業人士坐下來討論後的決定。但張兆恬想問：「嚴謹的程序有其正面意義，卻可能造成限制？」
「如果沒有經過《病主法》規定的嚴謹程序，但病人曾經以其他方式表達的意願，這樣的意願要怎麼樣評價？例如前副總統李元簇在病逝以前，在住院期間曾經自行拔掉鼻胃管，並在床頭放了一張希望不要插鼻胃管的小紙條，這張小紙條在法律上有沒有效？」
儘管當時《病主法》尚未實施，我們仍可以思考一下：李前副總統的「小紙條」算不算一種預立醫療決定？以法律角度來說，顯然不符合《病主法》的規定！既沒有法定格式的文件，事前也未與親屬、醫生進行諮商。但，如果我們認為《病主法》的精神是保障「病人自主」，那為何這張小紙條不算數？難道它不是病人真正的意思嗎？當時的主治醫師便選擇了在病人既已清楚表達自身意願的情況下，尊重他的決定。
張兆恬說道：「『拒絕臨終醫療』應是憲法上的基本權利。若說我們有權讓自己的身體不受侵犯，同理也可以拒絕電擊、插管或氣切等具傷害性的醫療措施。換言之，哪怕未經《病主法》所訂下的程序，這項權利都該被承認與尊重。每個人都有尊嚴善終的權利，這樣的權利並不一定要經過重重的程序才能夠實現，這正是該法可以繼續努力的方向。」
「誰的」臨終醫療決定？
那麼，如何讓病人自主？怎麼知道病人真正的意願？張兆恬認為不能僅靠形式化手段。「我們可以發現，在臺灣的傳統觀念裡，臨終醫療一直都是個很有『家庭性』的決定。」
這也是為什麼近年在醫學倫理的討論中，經常以「關係性自主」（relational autonomy）去理解病人做出醫療決定的思考過程。張兆恬解釋：「任何一個決定其實都與人際關係有關。臨床上，病人往往想到的不只是自己，還有家人的情緒、照顧能力等考量。」
立法設計也因此深受影響。像是在《病主法》中也特別規定了「二親等內之親屬」須參與「諮商」。「雖說是『病人自主』，但立法者其實很怕家屬不知情。直至臨終時，家人才發現與病人的想法不同，而有被欺騙的感覺，當初的預立醫療決定不見得有解決紛爭，反而是更多紛爭！」
但有趣的是，《病主法》另有「醫療委任代理人」（health care agent）機制。當病人處於昏迷或無法表達意願時，不同於我們熟知的《安寧條例》是以「最近親屬」作為代理人；《病主法》則允許病人可在預立醫療時，委任不限於親屬關係的合適人選。
隨著臺灣進入「單身社會時代」，會有更多人意識到「預立醫療」的重要性，而「代理人」的角色也將變得不可或缺。
圖片來源／pexels
「理想上，《病主法》對於代理人的身分規定，更能彰顯『病人自主』。當今天代理人與病人之間的連結性強、相互信任理解，那麼代理人做出的決定也較能夠反映對方的真實意願。」
但張兆恬也提醒：「假如病人委任了一位非親屬代理人，其配偶、子女是否能接受？實際運作上仍待觀察。」考慮到《病主法》也提及，醫生若不想執行病人的預立醫療，可以選擇轉診。基於臨床上各種狀況、親屬的實際意願等因素，無形中都會給醫生帶來執行壓力。導致有預立醫療的病人，其意願最終仍有無法被執行的可能。
所以，除了及早與親友交流討論，讓他們明確知曉並尊重自身意願。法律上，張兆恬也希望能肯認更多「預立醫療決定書」以外的意願表達形式。如：親屬或代理人能透過「舉證」方式，傳達病人曾對臨終醫療提出的想法。
再者，也可以思考一下是否放寬《病主法》對代理人權限的「限制」？當前的規定是代理人僅能依據「預立醫療決定書」進行表達，而無法為病人提出任何新的主張。但張兆恬擔心：「假如臨床上發生了預立醫療內未註明事項，代理人便無權做決定了？」
「說實話，我們很難替未發生的事下決定，並非每個狀況在進行預立醫療時都能預想得到。甚至，做決定時的『年齡』也很關鍵，三十歲的人和七十歲的人對臨終中的想像與理解，必然會很不一樣！」這時，代理人應有幫病人做決定的空間，也不失為維護病人真實意願的一種方式。
從「放棄治療」到「積極死亡」？
在臺灣，其實很早就有「安樂死」合法化的倡議活動。首例是當時震驚社會的王曉民事件：1963年，年僅17歲的王曉民因車禍而變成植物人，在床上躺了47年後於2010年離世。臥床期間，父母不忍再看女兒受盡折磨，且擔心自己死後便無人照顧，而向立法院請願制定「安樂死」法律但未果。
近年，則有知名前體育主播傅達仁因飽受癌症之苦，先是在2017年首次赴瑞士的「尊嚴機構」（Dignitas）諮詢，並於隔年執行「安樂死」。兩趟瑞士之行共300百萬的花費，也讓傅達仁在臉書上表明自己「花那麼多錢和生命，就是要做首例，就是要示範給大家看！」
生前，為了讓臺灣人更理解「安樂死」的重要性，傅達仁並不避諱講述自己的病痛之苦，也持續倡議「安樂死」的合法化，卻被許多人抨擊為「鼓勵自殺的不良示範」。張兆恬感嘆：「儘管出現了一些受矚目的案例，『安樂死』始終無法進入立法上的討論。我們的既有觀念仍傾向生命皆應受到保護，反對任何形式的自殺。」
也因此，隨著社會觀點轉變，藉由「拒絕臨終醫療」來維護「善終」的方式，已普遍受到大眾認可。但對於更講求生命自主的「安樂死」是否也能成為「善終」的另一個選項，臺灣社會還沒有共識。針對「安樂死」合法化的《尊嚴善終法》草案，也曾有不同版本送至立法院一讀，但後續都沒有通過成為立法。
《病主法》與《尊嚴善終法》的最大差異就在於「積極與否」。前者是消極拒絕維生醫療，但後者則是積極加速死亡。張兆恬表示：「我也會想要有『安樂死』的權利。但《憲法》對人有生命自主權的保障，是否有強大到國家得要立法，容許進一步提供相關『外力』讓人民行使這項權利？我仍有些遲疑。」
反觀其他國家，目前已有一些國家承認「積極死亡」的合法性，肯認人對自己的生命應有更多選擇權，如：加拿大、德國、比利時與荷蘭等。甚至在「積極死亡」的手段與法律定義上，除了一般臺灣大眾所熟知的「安樂死」是由醫生為病人結束生命之外；在國外，另有「醫生輔助自殺」（physician-assisted suicide）的選項，便是醫生向病人提供致命藥物劑量，再由病人親自注射。
不論是「安樂死」或「醫生輔助自殺」，對醫事人員來說都是道德挑戰。
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像是在美國，最高法院已表示「醫生輔助自殺」的權利非憲法所保障，但允許各州自行立法決定。張兆恬也指出:「其實在『保護生命、反對自殺』的觀念上，臺灣和美國的民情很相似。所以目前美國的法律仍謹守在『醫生輔助自殺』，而未允許『安樂死』。」
「如美國最高法院的說明，倘若今天『安樂死』是憲法上的權利，可能會影響到整體社會對醫療人員的信賴。在醫療倫理上，醫生的職責是『救人』；但如果現在變成醫生有義務結束病人生命的話，這將改變大眾對醫療倫理的理解。」
再者，也是要避免「滑坡效應」的產生。意思是一旦「安樂死」合法化，即便有法律相關程序的把關，仍會開始有要求其適用範圍、臨床條件可以再擴張的聲音出現。這尤其不利於弱勢群體、或無法負擔高額醫療能力者，他們可能會被期待、被鼓勵要「安樂死」。
因此，回過頭來看臺灣。除了如何確保「安樂死」不會被濫用以外，張兆恬也在思考：「『安樂死』可能會讓我們不去正視相關的醫療問題（長照、弱勢醫療），因為『死亡』似乎就可以解決一切。甚至，假如法律允許重度失智者可以『安樂死』，那社會上是否會逐漸形成一種想法——重度失智者是不值得活著的？這是對生命倫理很大的挑戰！」
「作為法律學者，在面對生命倫理相關的法律議題時，內心是有矛盾的。法律講求公平理性，生命倫理則是人類道德情感的展現。兩者之間更多的是衝突？還是說可以互相維護？」
攝影／張家瑋
從《安寧條例》到《病主法》的確立，讓我們看到了立法者開始以更具積極性的預立醫療決定機制，賦權人民「拒絕臨終醫療」。儘管《病主法》在自主性與程序機制上，這部新法有更具人性化的改善空間，但臺灣法律對臨終生命需有品質與尊嚴的肯認已無庸置疑。
只不過，這樣的權利能否再擴張為「積極死亡的權利」？張兆恬總結道：「此刻法律的答案固然是『不行』。可我們知道憲法上的權利會與時俱進。如近期美國最高法院就肯認了『使用社群媒體是人的基本權利』，這樣的判決在十年前是無法想像的！同理，不論是『安樂死』，甚至是『醫生輔助自殺』，在臺灣還需要時間去觀察、思考生命倫理與法律之間的紅線在哪。」
採訪撰稿、編輯／馬藤萍
攝影／張家瑋
研究來源
張兆恬（2021）。臨終醫療決定的倫理與法制分析－從性別與身心障礙者權反思 病人自主權之觀點。國科會專題研究計畫（新進人員研究計畫）。
張兆恬（2020）。從平權到融入──簡介美國身心障礙者法之發展與挑戰。月旦醫事法報告，第49期，99-112。
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